03/04/2026
What’s Refractive error & What we fix !
By Dr.Loft ,O.D.
⠀
เรื่องสั้นเรื่องนี้ เขียนมาเพื่อบอกให้รู้ว่า “อะไรคืออะไร จะได้รู้ว่าอะไรคืออะไร และจะแก้อะไรเพื่ออะไร”
หลังอ่านจบจะได้ร้องอ๋อ...“นึกว่าอะไร..ที่แท้ก็อะไร”
⠀
What’s Refractive error ⠀
⠀
⠀⠀คำว่าสายตา (refraction) หมายถึง ลักษณะของโฟกัสที่เกิดขึ้นจากชุดของระบบหักเหแสงของดวงตา(optical system) ที่ประกอบไปด้วย 3 ส่วนคือ ส่วนที่มีลักษณะโค้งเช่น กระจกตา (cornea) เลนส์แก้วตา (crystalline lens) และ ส่วนที่ไม่เกี่ยวกับความโค้งแต่เป็นเรื่องของระยะของฉากรับนั่นคือ ความยาวของกระบอกตา (axial length) รวมไปถึงด่านแรกสุดที่แสงต้องกระทบคือ ชั้นน้ำตา (tear film) ที่ฉาบอยู่หน้ากระจกตา ซึ่งมีความสำคัญมากต่อความสมบูรณ์ของการหักเหแสง ซึ่งโดยรวมแล้ว (totally) มันคือชุดของระบบเลนส์นูน มีหน้าที่สำคัญคือรวมแสงให้ลู่เข้าหากัน
⠀
ถ้าลู่เข้าหากันแล้วตกบนจอตาพอดี โดยเลนส์ตาไม่ต้องเพ่ง เราก็ว่าระบบนี้ปกติ หรือ emmetropia
⠀
ถ้าลู่เข้าหากันแล้วตกเลยจอ เราก็เรียกระบบนี้ว่า สายตายาว (hyperopia)
⠀
ถ้าลู่เข้าหากันแล้วตกก่อนจอตา เราก็เรียกระบบนี้ว่า สายตาสั้น (myopia)
⠀
ถ้าระบบโค้งของกระจกตาหรือเลนส์แก้วตา ไม่สามารถบีบแสงทุกแกนรวมเป็นจุดแล้วตกในที่แล้วกันได้ เราก็เรียกระบบนี้ว่า สายตาเอียง (astigmatism) ซึ่งแสงจะแยกออกเป็นสองแนวเส้นโฟกัส (focal line) แทนที่จะเป็นจุดเดียว
⠀
⠀
What’s we fix !
⠀
⠀⠀เลนส์ที่เราใส่เพิ่มเข้าไป ไม่ว่าจะเป็นเลนส์แว่นตา คอนแทคเลนส์ เลนส์แก้วตาเทียม(IOL) เลนส์เสริมใส่ในช่องลูกตา (ICL) มันคือการที่เราใส่อุปกรณ์เลนส์เพิ่มเข้าไปในระบบเดิมของลูกตาให้เกิดเป็นชุด optical system ใหม่ เพื่อให้ totally refractive power แล้วมันมีกำลังพอดีที่จะรวมแสงเป็นจุดแล้วตกบนจุดรับภาพพอดี แบบเดียวกับเหตุการที่เกิดขึ้นในคนสายตาปกติ (เพียงแต่ต้องอาศัยอุปกรณ์ช่วย)
⠀
ดังนั้น การที่เราแก้สายตา..
⠀
ถ้าแก้สายตาสั้นแล้วจ่ายเลนส์ลบกินค่าจริง (over minus) จุดโฟกัสก็จะตกเลยจอประสาทตาออกไป จะทำให้ totally แล้ว “เสมือนคนสาตายาว”
⠀
ถ้าแก้สายตายาวด้วยเลนส์บวกที่น้อยกว่าค่าจริง (under plus) จุดโฟกัสก็จะตกเลยจอประสาทตาออกไปเช่นกัน จะทำให้ totally แล้ว ก็ยังเป็นสายตายาวอยู่ดี เพียงแต่มันน้อยลงเพราะสายตายาวถูกแก้ไปแล้วบางส่วน (patial Rx)
⠀
ถ้าเราแก้สายตาเอียงด้วยเลนส์ทรงกระบอก (Cylinder lens) ที่น้อยไป มากไป หรือวางแกนผิด จุดโฟกัสก็ยังไม่สามารถรวมเป็นจุดเดียวได้ และภาพจะยังคงตกเป็นลักษณะเส้น (Focal line) เช่นเดิม เพียงแค่อาจจะเบลอน้อยลงเพราะถูกแก้ไปแล้วบางส่วน (Partial Rx หรือ Modifying Rx)
⠀
แต่ประเด็นสำคัญที่อันตรายกว่านั้นคือ #แกนเอียงมันจะย้ายที่ (Axis Shift) ซึ่งต่างจากระบบเลนส์สายตาสั้น-ยาวปกติ (Sphere) ที่จะบิดเลนส์ไปทางไหน ค่าก็ออกฤทธิ์เหมือนเดิม แต่เลนส์เอียงมันทำงานแบบเวกเตอร์ (Vector) คือมีทั้ง 'กำลัง' และ 'ทิศทาง'
⠀
ถ้าสายตาเอียงในตาคนไข้อยู่แกนนึง แล้วเราดันทุรังไปจ่ายเลนส์แก้อีกแกนนึง (แบบที่กลุ่ม 'จัดสายตา' มักจะทำและสอนให้ทำตามๆ กัน) ผลลัพธ์จากการรวมเวกเตอร์ที่ขัดแย้งกัน จะทำให้สายตาเอียงที่หลงเหลืออยู่ (Residual astigmatism) กระเด็นหนีไปสร้างแกนเอียงใหม่ในทิศทางอื่นทันที (แทนที่จะเป็นการแก้ปัญหา กลายเป็นว่า ย้ายจากปัญหาหนึ่งไปสู่อีกปัญหาหนึ่ง)
⠀
สิ่งที่ตามมาคือคนไข้จะเจอภาพบิดเบี้ยว (Distortion) สัดส่วนผิดเพี้ยน เวียนหัว คลื่นไส้ และสุดท้ายก็ปรับตัวไม่ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับเลนส์โปรเกรสซีฟที่มี distortion จาก unwanted oblique astigmatism เป็นทุนเดิมอยู่แล้ว เจอ residual astig. ก็เลยไปกันใหญ่
⠀
⠀
How we fix !
⠀
⠀⠀ดังนั้น ในศาสตร์การแก้ไขปัญหาสายตา มันจึงไม่ควรมีคำถามว่าจะแก้เท่าไหร่ แต่มันต้องทำยังไงก็ได้ให้แสงรวมเป็นจุด ตกบนจอพอดี โดยไม่ต้องเพ่ง ให้เสมือนคนสายตาปกติ (emmetrope) ให้ได้มากที่สุด ง่ายๆและตรงไปตรงมาแค่นั้น ซึ่งถ้าเราเข้าใจอย่างนี้ มันจะไม่เกิด rule of thumb หรือ สูตรลับ หรือ สูตรลัดจ่ายยังไงให้รอด หรืออะไรเทือกๆนี้
⠀
คำถามคือ แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่า พอดีหรือไม่พอดี ซึ่งคำตอบนี้ มันเป็นเรื่อง skill ในการ fine tuning แต่มันไม่ได้ง่ายเหมือนท่องตำรา แต่มันต้องอาศัยการฝึกฝนเท่านั้น ทั้งกระบวนท่าของ subjective และ objective ไม่มีวิธีอื่น
⠀
ตัวอย่างเช่น sign ที่ทำให้เรา suspect ว่า อาจจะเป็นค่าสายตาที่สั้นเกินจริง (over-minus) เช่น
⠀
คนไข้มีประวัติ (Symptoms) ปวดหัวบริเวณหน้าผากหรือกระบอกตา (Frontal headache / Asthenopia) อย่างชัดเจนหลังการใช้สายตาระยะใกล้ หรือมองไกลชัดแบบ แสงจ้าๆ บีบๆ เล็กๆ แสบตาและแพ้แสง
⠀
คนไข้มี blur ขณะทำ BI-reserve (ซึ่งปกติไม่ควรจะมี)
⠀
คนไข้ได้ค่า NRA >+2.50D (ซึ่งเฉลี่ย norm ~+2.00 (+/-0.25))
⠀
Over-refraction retinoscopy แล้วเห็นแสง with-movement หรือเห็นเงาแสงแกว่ง (fluctuation) สะท้อนถึงภาวะ Accommodative spasm ที่พยายามเพ่งสู้เลนส์ลบที่ over
⠀
Red/Green test แล้วคนไข้เห็น เขียวชัดกว่า (แต่เชื่อไม่ได้ค่อยได้ ปกติคนไข้อ่าน 20/15 มักยังเห็นแดงชัดกว่าอยู่ดี ดังนั้นถ้าเขียวชัด ก็ต้องมี over-minus อย่างน้อย -0.50D ถึง -0.75D)
⠀
FCC/BCC แล้วได้ ค่า lag of accom สูงเกินค่าเฉลี่ย norm (แต่อาจมี accom insuff. หรือ spasm ได้เช่นกัน หรือในบางเคสที่ Spasm หนักมากๆ อาจโชว์ค่าเป็น Lead of accommodation กลับด้านไปเลย ซึ่งเป็นธงแดงที่สำคัญ)
⠀
Fail Push Up test แล้วได้ค่า Amplitude of Accommodation ต่ำกว่าค่าเฉลี่ย
⠀
เห็นวัตถุมีขนาดเล็กลงและพื้นลอย (Micropsia)
⠀
Add +0.50 คนไข้ยังเห็น 20/20 ได้ (อันนี้ over-minus แน่ๆ : โดยปกติ ทุกๆการ เติม +0.25 ทำให้ VA ดรอปลง 1 แถวอยู่แล้ว ดังนั้น ถ้า add ไป +0.50 แล้ว VA ไม่ ดรอป ก็ชัดเจนว่า "ลบเกินแน่ๆ"
⠀
เมื่อตรวจ Phoria ที่ระยะใกล้ พบว่ามี Esophoria สูงขึ้น หรือ Exophoria หายไปจากเดิมอย่างมีนัยสำคัญ เนื่องจาก over-minus ไปกระตุ้นระบบ Accommodative Convergence (AC/A ratio)
⠀
Final check ขั้นตอนสุดท้าย หลังจากที่เราได้ค่าที่คิดว่าเป็น BCVA ออกมาแล้ว อย่าพึ่งย่ามใจลูบปากจะรีบปิดการขาย ทำยอดเอาค่าคอม แต่ควรลองให้ fog ไปสัก 0.37 ถึง 0.50 แล้วเปิดเต็มชาร์ต 20/40 ถึง 20/25 แล้วปิดตาสลับข้าง ถ้าเท่ากันก็จบ ถ้าชัดไม่เท่ากันก็ ปรับแต่งให้เท่ากัน อย่าไปมั่นใจกับ 3BU/3BD ตอนบาลานซ์ให้มันมากจนเกินไป เพราะ subjective เหมือนปลาไหล ไหลออกได้ทุกรู และการทำ Binocular balance ที่แท้จริงคือการทำลาย Accommodative spasm ที่หลงเหลืออยู่ ไม่ใช่แค่การทำให้สองตาเห็นชัดเท่ากันเพียงอย่างเดียว
ดังนั้นก่อน BCVA จะคลอด ควรจะทำการ recheck ให้ครบถ้วนแล้วค่อยมั่นใจ
⠀
⠀⠀การตรวจหรือทำ binocular function มันไม่ใช่เพียงแค่การตรวจดูระบบการมองสองตาเท่านั้น แต่มันยังสามารถเป็นตัวสำหรับ refine BCVA (best corrected visual acuity) ได้เช่นกัน เพราะท้ายที่สุดแล้ว Binocular vision status ที่สมบูรณ์แบบ จะเป็นตัวพิสูจน์เสมอว่า Monocular refraction ที่เราหามานั้น ถูกต้องและพอดี (Full correction) อย่างแท้จริงหรือไม่
⠀
แต่ถ้าไม่ทำเลย หรือทำแค่ลอกสายตาจากเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์ หรือ ลอกมาจากแว่นเก่าที่ไปทำมาจากไหนก็ไม่รู้ แล้วเอามาลองผิดลองถูกบน phoropter แล้วไปจบที่ VA 20/20 แล้วบอกว่านี่คือ BCVA นี่ก็กระดากปากเกินไปถ้าจะเรียกว่านั่นคืองานของวิชาชีพทัศนมาตรศาสตร์
⠀
“ทัศนมาตรคลินิก” หน้าที่เรา...ทำซะ!
⠀
⠀⠀อย่าได้หาข้ออ้างเตะบอลเข้าโกลด์ตัวเองว่าคนเก่าๆเขาก็ทำกันแบบนี้ หรืออ้างว่าทำเต็มระบบแล้วมันเสียเวลา เพราะ "ความรู้ที่ยิ่งใหญ่ ต้องมาพร้อมกับหน้าที่ความรับผิดชอบที่ยิ่งใหญ่" และคนที่นั่งอยู่บนเก้าอี้ตรวจในคลินิกของเราคือ ‘คนไข้’ ที่ฝากคุณภาพการมองเห็นของเขาไว้กับเรา ไม่ใช่ ‘ลูกค้า’ ที่เดินมาซื้อแว่นแบบเมื่อก่อน และ อย่าให้ใครเขาหาว่า ทัศนมาตรศาสตร์ ก็แค่ชื่อปริญญาไว้แปะข้างฝา หรือ ใบเซอร์ เอาเอาไว้อัพราคาขาย
⠀
ตกลงรู้ยังว่า “อะไรคืออะไร”
⠀
ดร.ลอฟท์ O.D.
